Nombre
Teléfono
Género Selecciona una opciónMasculinoFemenino
Edad
¿Ha experimentado algunos de los siguientes síntomas en la última semana?
Nunca = 0
Ocasionalmente = 1
La mitad del tiempo = 2
La mayor parte del tiempo = 3
Todo el tiempo = 4
Ojos sensibles a la luz Selecciona una opción01234
Sensación de arena en los ojos Selecciona una opción01234
Dolor o irritación ocular Selecciona una opción01234
Visión borrosa Selecciona una opción01234
Visión reducida Selecciona una opción01234
¿Los problemas oculares le han dificultado alguna de las siguientes tareas en la última semana?
Leer Selecciona una opción01234
Conducir de noche Selecciona una opción01234
Trabajar en computadora Selecciona una opción01234
Ver la televisión Selecciona una opción01234
¿Ha tenido molestias oculares en alguna de las siguientes situaciones en la última semana?
Viento Selecciona una opción01234
Zonas de humedad baja (muy secas) Selecciona una opción01234
Zonas con aire acondicionado Selecciona una opción01234